Анкета пациента для посещения медицинской клиники Juvi Clinic в Москве
Цены
Специалисты Контакты Записаться +7 925 446-64-46

Анкета пациента

Главная
Анкета пациента


Заполните, пожалуйста, анкету пациента перед визитом в клинику, чтобы мы могли подготовить комплект документов к вашему приезду. Онлайн-оформление помогает сберечь до 20 минут при первом визите.


Мы ценим ваше время!

Информация является конфиденциальной и хранится в клинике в вашей медицинской картой.


Время заполнения анкеты: около 5 минут

* — поля обязательны для заполнения

Персональные данные

вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле

Паспортные данные

вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле

Дополнительные сведения

Семейный статус*
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле

Откуда вы узнали о juvi clinic?

Откуда вы узнали о juvi Clinic? *

Информация о состоянии здоровья

Находитесь ли вы под наблюдением врача?

Есть ли у Вас или были ли раньше перечисленные заболевания:

Ревматизм или ревматическое заболевание сердца
Врожденные пороки сердца
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечная недостаточность
Сердечные приступы
Коронарная недостаточность
Стеноз коронарных артерий
Высокое кровяное давление
Артериосклероз
Инсульт
Гепатит, желтуха или заболевания печени
Язвенная болезнь желудка
Нарушение функции почек
Туберкулез
Венерические заболевания
Заболевания крови (например, анемия)
Глаукома
Герпес
Сахарный диабет*
Эпилепсия
Психические заболевания
ВИЧ-инфекция
Дерматиты
Есть ли у Вас непереносимость холода?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Имели ли Вы хирургические операции?
Были ли у Вас хирургические вмешательства или лучевая терапия
по поводу новообразований в области головы и шеи?
Носите ли Вы линзы?
Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время?
Были ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с заживлением?
Были ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с остановкой кровотечения после травм или инъекций?
Для женщин: Беременны ли Вы?
Для женщин: Кормите ли Вы грудью?
Прошло ли 2 недели от получения интенсивного загара/дозы УФ облучения?
Делали ли Вы химический пилинг менее 2-х недель назад?
Использовали ли наружные средства с витамином А в течение 1 месяца перед моментом обращения?
Принимали ли Вы синтетические ретиноиды в предыдущие 12 месяцев?
Проводилось ли Вам лечение инъекционными филлерами?
Делали ли Вы процедуры с ботулотоксином?
Посещали ли Вы другие косметологические клиники/косметологов?
Имеются ли у Вас не отключаемые имплантированные устройства?
Отмечается у Вас снижение веса?

Мы благодарим вас за заполнение анкеты!

Ваши данные не хранятся на сайте, обрабатываются с учетом соглашения об обработке персональных данных.

Cookie

Наш сайт использует файлы cookie для обеспечения удобства просмотра и соответствующую информацию. Прежде чем продолжить использование нашего сайта, вы соглашаетесь и принимаете наш Политика использования файлов cookie и конфиденциальность.

Услуги Услуги Специалисты Специалисты Записаться Записаться Написать Написать Позвонить Позвонить

18+ Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Записаться
Имя
Номер телефона
Спасибо!
Мы получили вашу заявку, наш менеджер свяжется с вами в течение 15 минут
Заявка на партнёрство
Имя
Фамилия
Номер телефона
Сфера деятельности
Спасибо!
Мы получили вашу заявку, наш менеджер свяжется с вами в течение 15 минут
Оставить отзыв
Направление
Выберите направление
Аппаратная косметология
Инъекционная косметология
Уходовые процедуры
Дополнительно
Игольчатый RF-лифтинг Morpheus 8
Фракционная лазерная шлифовка
Консультация врача
Лазерная эпиляция
Абляционная лазерная шлифовка AcuPulse CO2
Ультразвуковой SMAS-лифтинг Ultraformer III
Фотоомоложение Lumenis М22
HydraFacial
Криолиполиз CRISTAL
Радиоволновой лифтинг Thermage
Неодимовое лазерное омоложение
Прессотерапия
Лазерная эпиляция для мужчин
Ударно-волновая терапия
Аппаратный вакуумный массаж Icoone Laser MED
HydraFacial (очищение кожи, пилинг)
Аппаратный массаж Icoone Laser для мужчин
Лазерное омоложение мужской кожи
Комплексный аппаратный уход GeneO+
Радиоволновой нож «Фотек»
Микротоковая терапия (микротоки) для лица
RF-лифтинг INMODE FORMA
Малоинвазивный RF-лифтинг Face Tite
Контурная пластика
Нитевой лифтинг
Биоревитализация
Мезотерапия
Плацентарная терапия
Ботулинотерапия
Плазмотерапия
Биолифтинг
Липолитики
Коллагенотерапия
Ботулинотерапия для мужчин
RF-лифтинг лица на аппарате Morpheus 8
RF-лифтинг тела на аппарате Morpheus 8
SMAS-лифтинг тела на аппарате ULTRAFORMER III
SMAS-лифтинг лица на аппарате ULTRAFORMER III
Нитевой лифтинг лица Aptos
Мезотерапия для волос при облысении у мужчин
Криолиполиз подбородка
Уход за лицом на косметике HYDROPEPTIDE
PRE party
Уход HYDROPEPTIDE “ЭГОИСТ”
Бандажное обертывание AROSHA
Атравматичная чистка лица
Массаж гуаша для лица
Испанский хиропластический массаж лица
Массаж коруги для лица
Омолаживающий люкс-уход «Моментальное преображение»
Пилинг-уход «Время вспять»
Успокаивающий уход «Черничная нега»
Стимулирующий пилинг-уход «Лед и пламя»
Подготовка к свадьбе
Подготовка к мероприятию для мужчин
Подготовка к мероприятию для женщин
Липолитики для лица
Липолитики для тела
Клуб привилегий Juvi
Коллагенотерапия препаратом "Коллост"
Врач
Выберите врача
Багаева Ирина Сергеевна
Зайцева Любовь Александровна
Колдашова Мария Артемовна
Кошелева Ирина Петровна
Масленникова Анжела Васильевна
Пономарева Татьяна Викторовна
Руденко Светлана Викторовна
Хитрова Светлана Александровна
Якименко Ирина Игоревна
Мельникова Дарья Юрьевна
Лузина Ирина Николаевна
Сафонова Анна Александровна
Таирова Оксана Адыловна
Евгенова Мария Константиновна
Оценка
Имя
Номер телефона
Комментарий
Спасибо!
Мы получили ваш отзыв и опубликуем его после проверки