Медицинская клиника
здоровья и красоты
Медицинская клиника
мужского и женского здоровья
Часы работы
Пн-Вс: с 10:00 до 22:00

Анкета пациента



Заполните, пожалуйста, анкету пациента перед визитом в клинику, чтобы мы могли подготовить комплект документов к вашему приезду. Онлайн-оформление помогает сберечь до 20 минут при первом визите.


Мы ценим ваше время!

Информация является конфиденциальной и хранится в клинике в вашей медицинской картой.


Время заполнения анкеты: около 5 минут

* — поля обязательны для заполнения

Анкета пациента



Заполните, пожалуйста, анкету пациента перед визитом в клинику, чтобы мы могли подготовить комплект документов к вашему приезду. Онлайн-оформление помогает сберечь до 20 минут при первом визите.


Мы ценим ваше время!

Информация является конфиденциальной и хранится в клинике в вашей медицинской картой.


Время заполнения анкеты: около 5 минут

* — поля обязательны для заполнения

Персональные данные

вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле
вы не заполнили обязательное поле

Откуда вы узнали о juvi clinic?

Откуда вы узнали о juvi Clinic? *

Информация о состоянии здоровья

Есть ли у Вас или были ли раньше перечисленные заболевания:

Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Онкологические заболевания
Туберкулез
ВИЧ
Гепатиты
Сифилис
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Были ли у Вас хирургические операции?
Были ли у Вас травмы/сотрясение головного мозга?
Принимаете ли вы лекарства на постоянной основе?
Для женщин: Беременны ли Вы?
Для женщин: Кормите ли Вы грудью?

Мы благодарим вас за заполнение анкеты!

Ваши данные не хранятся на сайте, обрабатываются с учетом соглашения об обработке персональных данных.